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Apresentação

Esta avaliação foi elaborada para auxiliar na construção do seu plano terapêutico. Às vezes, ela pode parecer repetitiva, mas foi projetada justamente para evocar suas memórias de diversas maneiras e aprimorar a descrição de quem você realmente é. Aqui, não existem respostas certas ou erradas; a única resposta correta é a que reflete sua verdade. A omissão de informações pode comprometer a eficácia do plano de tratamento. Por isso, ao responder, leve em consideração toda a sua vida e sua história.

Número do Questionário *

Data de Nascimento do Avaliado *

01. Escolha às opções que representam às suas necessidades: *

Melhorar a minha condição financeira.
Organizar melhor meu tempo.
Ter mais foco.
Vencer a procrastinação.
Conhecer, entender, saber melhor quem eu sou.
Tratar traumas emocionais, ansiedade, fobias, pânico, depressão e/ou outras condições relacionadas.

02. Escolha às opções que acredita ter mais a ver com o que precisa trabalhar em você: *

Minha Infância.
Relacionamentos amorosos, familiares, de amizade e outros.
Vida acadêmica e/ou escolar.
Atividade de trabalho e/ou ocupacional.
Como penso, minhas emoções, o que sinto, as sensações que tenho e como me comporto.

03. Quais dos elementos abaixo acredita mais estarem envolvidos com o como é sua vida: *

Experiencias negativas e/ou intensas.
Imagens mentais de lembranças, de coisas do dia a dia ou futuras que incomodam.
Emoções difíceis que estão me gerando desconforto.

04. Tenho pensamentos ruins, negativos, persistentes, repetitivos, invasivos, intrusivos e/ou difíceis de se livrar: *

Ao meu próprio respeito.
Sobre as pessoas.
Da vida.

05. Descreva livremente por que você está procurando pelo atendimento psicológico? Quais são suas necessidades, objetivos e/ou expectativas? *

06. Marque os tratamentos que já fez:

Psicológico
Psicoterápico
Psiquiátrico
Neurológico
de Saúde Mental
para Questões Emocionais

07. Após você saber que pessoas estavam passando por situações intensas, ter visto pessoas passarem por situações intensas ou eu mesmo ter passado por situações intensas passei a ter pesadelos, flashbacks, passei a evitar lembranças das situações, pessoas, lugares ou pensamentos que lembrem as situações. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

08. Alguma vez agiram com você de forma insultante, humilhante e/ou com comportamentos que provocaram medo de sofrer uma agressão, ser machucado ou ferido? *

Não
Sim

09. Você conviveu / convive com pessoas que se agarravam-puxavam-empurravam, atiravam coisas e/ou bateram em você com força aponto de deixar marcas? *

Não
Sim

10. Já tentaram / forçaram você a uma relação sexual (oral, anal ou vaginal), te tocaram e/ou obrigaram a tocar de forma sexual / íntima? *

Não
Sim

11. Em algum momento você já sentiu que não tinha o amor da família, que ninguém pensava que você era especial / importante, que as pessoas da família não cuidavam umas das outras, que não se sentiam próximas umas das outras e/ou que não se apoiavam? *

Não
Sim

12. Em algum momento que você não tinha o suficiente para comer, tinha de usar roupas sujas, não tinha quem te protegesse, e/ou que estavam demasiadamente perturbados (por qualquer motivo) para cuidar de você ou até te levar ao médico quando necessário? *

Não
Sim

13. Em algum momento da sua infância seus pais ficaram separados / divorciados? *

Não
Sim

14. Sua mãe / madrasta / cuidadora foi agarrada, empurrada, estapeada, atiraram-lhe algum objeto, foi agredida com pontapés, mordidas, socos, bateram nela com objetos, foi agredida e/ou foi ameaçada com uma faca/arma? *

Não
Sim

15. Você convive / conviveu com pessoas que tinham problemas com álcool/drogas? *

Não
Sim

16. Você convive / conviveu com pessoas com depressão, com outros problemas psiquiátricos e/ou que tentaram suicidar-se? *

Não
Sim

17. Pessoas que viviam com você já foram / estão presas? *

Não
Sim

18. Você tem preocupações constantes com várias coisas. Seu coração bate rápido, transpira, sente nervoso e tem dificuldade em relaxar. Evita certos lugares ou situações por medo de ter uma crise de ansiedade, isto acontece a ponto de interferir em suas atividades diárias. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

19. Você sente tristeza persistente, sensação de desespero na maior parte do tempo, perda de interesse / prazer em atividades que costumava gostar, dificuldade de concentração e/ou para dormir e comer. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

20. Há momentos em que você sente que está desconectado de você mesmo ou do seu corpo. Às vezes, sente como se o mundo ao seu redor não fosse real. Há lacunas em sua memória para certos períodos de tempo / dia. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

21. Você tem um ou mais sintomas físicos, como dor, que são muito intensos ou angustiantes, esses sintomas não podem ser completamente explicados por uma doença física e/ou médica. Você se preocupa muito com o que estes sintomas podem significar. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

22. Você frequentemente tem dificuldade em manter a concentração, sente constantemente inquietação. Tem dificuldade de prestar atenção por longos períodos, está sempre me movendo, balançando as pernas, mexendo as mãos, tende a interromper os outros e/ou acha difícil esperar a sua vez. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

23. Você percebe uma diminuição de habilidades cognitivas, como memória, atenção ou linguagem, que não acredita serem por conta da idade ou pela falta de exercício mental. Tem dificuldade em lembrar coisas ou aprender novas informações. Acha difícil se concentrar ou realizar tarefas que exijam habilidades motoras finas. Essas mudanças estão afetando sua capacidade de funcionar em seu trabalho e/ou em outras áreas da minha vida. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

24. Você pensa e se comporta de maneira inflexível prejudicando seus relacionamentos, vida acadêmica / escolar / trabalho / ocupações e/ou outras áreas da sua vida. Dizem que seu comportamento é prejudicial ou difícil de lidar. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

25. Você experimenta episódios de humor extremamente elevado / energético seguidos de episódios de baixa / perda de energia. Tem períodos de grande energia e entusiasmo, e também tem sensações de extrema tristeza ou desespero, esses episódios parecem se alternar e cada um pode durar semanas ou mais. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

26. Você frequentemente perde o controle e age impulsivamente. Tem um histórico de comportamento agressivo e/ou de desobediência às regras. Seu comportamento está afetando negativamente a sua vida diária. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

27. Você tem pensamentos intrusivos / invasivos / repetitivos que não consegue controlar. Sente a necessidade de repetir certas coisas, mesmo reconhecendo que está exagerando e sente muita ansiedade se não fizer isso. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

28. Você se preocupa muito com a forma do seu corpo e seu peso, sente que seu comportamento alimentar está perturbado com consequências físicas, pois está se alimentando de maneira errada / inadequada, envolvendo restrição alimentar, comer em excesso e/ou comportamentos compensatórios como vômitos ou exercícios com intenção de compensar aquilo que comeu. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

29. Você sente que tem problemas com relação aos meus pensamentos, emoções, sentimentos, sensações e comportamentos; que isto está afetando a sua vida, prejudicando seus relacionamentos, vida acadêmica / escolar, trabalho / ocupações e/ou outras áreas de sua vida. *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

30. Tem ideias de morte ou vontade de sumir? Já teve tentativas de suicídio? Apresenta comportamento auto lesivo? De automutilação? *

Nunca nenhuma destas coisas acontece comigo.
Raramente alguma destas coisas acontece comigo.
Às vezes algumas destas coisas acontecem comigo.
Frequentemente muitas destas coisas acontecem comigo.
Todas estas coisas sempre acontecem comigo.

31. Sobre seu sono, marque abaixo as características que correspondem a você:

Tenho dificuldades para adormecer.
Acordo várias vezes durante a noite.
Acordo a noite e não consigo mais dormir.
Acordo muito cedo e não consigo mais dormir.
Sinto muito sono durante o dia, mesmo após um sono noturno adequado.
Tenho dificuldade de permanecer alerta durante o dia.
Sinto sono e até cochilo durante conversas no trabalho ou quando dirijo.
Em alguns momentos sinto um sono irresistível, não tem como ficar acordado.
Às vezes sinto que meus músculos ficam muito fracos ou sem força.
Percebo que durmo rapidamente e já sonho de forma muito intensa.
Acontece de me sentir incapaz de me mover ao adormecer ou acordar.
Eu vejo, ouço e sinto coisas quando estou adormecendo é como se estivesse sonhando acordado.
Acontece de eu falar, gritar e me movimentar muito enquanto durmo.
Acho que tenho pesadelos e/ou sonhos muito vívidos e aterrorizantes.
Parece que meu sono está sempre fora de horário, tenho sono quando devia estar em atividade.
Tenho dificuldade de adormecer, só consigo tarde da noite, acabo tendo dificuldade de acordar de manhã.
Trabalho em turnos e mudança de horários tem prejudicado meu descanso.
Percebo e/ou dizem que ronco alto.
Acordo de repente com falta de ar e/ou com sensação de que estou sufocando.
Tenho um sono muito agitado.
Sinto muita sonolência durante o dia.
Minha respiração para e recomeça repetidamente durante o sono.
Comentam que paro de respirar enquanto durmo.
Acordo com falta de ar e tenho insônia.
Minha respiração se torna anormalmente lenta ou superficial durante o sono.
Tenho muita sonolência diurna.
Ao acordar sinto dores de cabeça matinais.
Levanto-me e ando dormindo.
Faço tarefas simples enquanto durmo.
Mexo em coisas da casa dormindo.
Saio de casa dormindo.
Falo dormindo.
Acordo de repente e de forma brusca durante o sono.
A pessoa pode acordar gritando de medo, o que é um sinal típico desse tipo de episódio.
Após acordar, fico extremamente assustado e agitado.
Pode estar confusa e não saber onde está.
Sinto medo intenso no momento, mas geralmente não se lembro do que aconteceu ao acordar completamente.
Coração, batimentos acelerados.
Transpiração, suor excessivo.

32. Você tem necessidades especiais que prejudiquem a locomoção e/ou acessibilidade? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

32. Complemento da resposta: *

33. Você tem problemas visuais e/ou nos olhos? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

33. Complemento da resposta: *

34. Você tem problemas auditivos e/ou nos ouvidos? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

34. Complemento da resposta: *

35. Você tem problemas nas mãos ou braços que prejudiquem o tato, sensibilidade e/ou movimentação? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

35. Complemento da resposta: *

36. Você tem qualquer condição de saúde que ocasione mal-estar, desmaios e/ou risco de vida? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

36. Complemento da resposta: *

37. Você tem questões de saúde relacionadas a Pulmões / Diafragma / Nariz / Garganta / Renite / Sinusite / Dores e Inflamações de Garganta / Asma / Bronquite / Pneumonias? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

37. Complemento da resposta: *

38. Você tem questões de saúde relacionados a Estômago / Problemas Digestivos e/ou Estomacais / Má Digestão/ Dores / Azia / Acides / Gastrite / Úlceras; Fígado / Vesícula / Hepatites; Intestino/ Controle de Esfíncteres / Problemas Intestinais / Prisão de Ventre /Diarreias / Cólicas / Hemorroidas / Reto / Ânus; Rins / Supre Renascença / Bexiga /Controle de Esfíncteres / Uretra / Problemas Urinários / Já aconteceu de acordar com acidez ou querendo vomitar? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

38. Complemento da resposta: *

39. Você tem questões de saúde relacionados a Aparelho e/ou Órgãos Reprodutores / Sexuais, quaisquer doenças / Alterações da Forma e/ou Funções? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

39. Complemento da resposta: *

40. Você tem questões de saúde relacionadas a Cardiopatias / Pressão Alta / Pressão Baixa / Taquicardia / Bradicardia / Arritmia / Infartos / Marcapasso? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

40. Complemento da resposta: *

41. Você tem questões de saúde relacionadas a Pele / Unhas / Cabelo / Dermatites / Manchas / Lesões /Micoses Calvície / Alopecia / Procedimentos plásticos e/ou corretivos mesmo que considerados apenas estéticos? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

41. Complemento da resposta: *

42. Você tem questões de saúde relacionadas a Tiroide / Hipertireoidismo / Hipotiroidismo / Hashimoto? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

42. Complemento da resposta: *

43. Você presenta algum problema de saúde não relatado nas questões anteriores? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

43. Complemento da resposta: *

44. Você tem sequelas de alguma doença que apresentou / apresenta? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

44. Complemento da resposta: *

45. Você fez alguma cirurgia? Quando? Qual o motivo? *

Não
Sim, mas não sei explicar / especificar o que tenho
Sim, vou detalhar aqui o que tenho

45. Complemento da resposta: *

46. Você faz ou fez uso de medicações para dormir? *

Não, nunca fiz uso.
Sim, especifiquei quais nas questões anteriores.
Sim, vou especificar aqui as medicações utilizadas, não especifiquei antes.

46. Complemento da resposta: *

47. Você faz ou fez uso de medicações de uso contínuo? *

Não, nunca fiz uso.
Sim, especifiquei quais nas questões anteriores.
Sim, vou especificar aqui as medicações utilizadas, não especifiquei antes.

47. Complemento da resposta: *

48. Você faz ou fez uso medicações para tratar situações que não são contínuas, mas se repetem? *

Não, nunca fiz uso.
Sim, especifiquei quais nas questões anteriores.
Sim, vou especificar aqui as medicações utilizadas, não especifiquei antes.

48. Complemento da resposta: *

49. Você faz ou fez uso de vitaminas e/ou suplementos alimentares? *

Não, nunca fiz uso.
Sim, especifiquei quais nas questões anteriores.
Sim, vou especificar aqui o que utilizo, não especifiquei antes.

49. Complemento da resposta: *

50. Você faz ou fez uso de algum fitoterápico? *

Não, nunca fiz uso.
Sim, especifiquei quais nas questões anteriores.
Sim, vou especificar aqui o que utilizo, não especifiquei antes.

50. Complemento da resposta: *

51. Você faz ou fez uso de substâncias recreativamente, álcool e/ou drogas? *

Não, nunca fiz uso.
Sim, especifiquei quais nas questões anteriores.
Sim, vou especificar aqui o que utilizo, não especifiquei antes.

51. Complemento da resposta: *

52. Você faz ou fez uso de substâncias em práticas religiosas e/ou rituais, por exemplo: Santo Daime e/ou Ayahuasca? *

Não, nunca fiz uso.
Sim, especifiquei quais nas questões anteriores.
Sim, vou especificar aqui o que utilizo, não especifiquei antes.

52. Complemento da resposta: *

necessidades: 47. faz

53. Você faz ou fez uso de substâncias que não se encaixam em nenhuma das perguntas anteriores? *

Não, nunca fiz uso.
Sim, especifiquei quais nas questões anteriores.
Sim, vou especificar aqui o que utilizo, não especifiquei antes.

53. Complemento da resposta: *

54. Fale sobre sua gestação e nascimento respondendo conforme as orientações abaixo:

Como foi quando sua mãe estava grávida de você? Como foi a sua gestação? Como sua mãe passou durante a gravidez? Seus pais estavam preparados para a sua chegada? Você foi uma criança planejada? Seu parto foi normal, de cesárea, foi utilizado fórceps? Como foi o seu nascimento? Você sabe o seu apgar? Como foi o período logo após o seu nascimento? Você precisou de algum tratamento especial após o nascimento?

54. Resposta: *

55. Fale sobre seus primeiros anos, cuidados e saúde na infância respondendo conforme as orientações abaixo:

Você foi cuidado por seus pais naturais (biológicos)? Quem cuidou de você na infância? Seus cuidadores estiveram sempre juntos? Seus cuidadores são vivos? Como era o relacionamento entre seus cuidadores? Como era o seu relacionamento com eles? Você teve alguma doença na infância que necessitou de tratamento? Na infância, você precisou da atenção de profissionais como médicos, psicólogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, entre outros? (Descreva as situações e os tratamentos recebidos).

55. Resposta: *

56. Fale sobre sua estrutura familiar-socio-hereditária respondendo conforme as orientações abaixo:

Há doenças graves que acontecem com vários membros da família? Se sim, quais? Há doenças graves de origem desconhecida ou misteriosa na sua família? Se sim, quais? Há doenças genéticas na família? Quais? Há casos de psicopatologias ou distúrbios mentais graves na família? Se sim, quais? Há casos de depressão longa ou sem motivo aparente na família? Houve acontecimentos traumáticos na sua família? Há histórico de tentativas de suicídio ou suicídio na família? Há casos de distúrbios alimentares, bulimia ou anorexia na família? Alguém da sua família possui algum vício? Se sim, quais?

56. Resposta: *

57. Fale sobre sua estrutura familiar-socioafetiva-original respondendo conforme as orientações abaixo:

Você tem irmãos? Nome e idade dos irmãos? Descreva brevemente a relação com cada um? Qual é a sua ordem de inserção na família (por exemplo, primeiro filho)?

57. Resposta: *

58. Fale sobre suas interações socioafetivas respondendo conforme as orientações abaixo:

Como era sua interação com amigos na infância e adolescência? Tinha facilidade em fazer amigos? Como lidava com as frustrações na infância e adolescência?

58. Resposta: *

59. Fale sobre sua experiencia acadêmica respondendo conforme as orientações abaixo:

Como é/foi sua vida Acadêmica/Escolar? Fale sobre sua experiência na escola, sua relação com os professores, suas notas? Se repetiu algum ano? Se precisou receber algum tipo de suporte ou atendimento especializado para auxiliar sua formação acadêmica?

59. Resposta: *

60. Fale sobre sua experiencia trabalho respondendo conforme as orientações abaixo:

Conte sobre sua vida Profissional, suas Ocupações. É dedicado e esforçado nas atividades de trabalho? Apresenta desorganização com os materiais de trabalho? Como é sua produtividade? Consegue prestar atenção a detalhes? Comete erros por descuido?

60. Resposta: *

61. Fale sobre algumas questões respondendo conforme as orientações abaixo:

Você em dificuldade em manter a atenção em tarefas de lazer? Desiste rapidamente de atividades que requerem um esforço mental prolongado? Como é sua concentração e atenção? E sua memória? Tem dificuldade em seguir instruções até o fim? Frequentemente perde objetos?

61. Resposta: *

62. Fale sobre sua estrutura familiar e socioafetiva atual respondendo conforme as orientações abaixo:

Com quem você mora agora? Como foram suas experiências de paqueras e namoros? Você já esteve em um relacionamento sério, casamento ou teve divórcios/separações? Você tem filhos? (Descreva as relações) Como é a relação entre os membros familiares? Quais pessoas moram com você?

62. Resposta: *

63. Fale sobre sua semana respondendo conforme as orientações abaixo:

Conte sobre a sua rotina durante a semana? Conte sobre a sua rotina no final de semana? Você executa tarefas domésticas? Quais tarefas? Como é o seu lazer? Quais lugares costuma frequentar? Prática algum esporte? Qual?

63. Resposta: *

64. Fale sobre amizades respondendo conforme as orientações abaixo:

Tem amigos? Faz amigos facilmente? Como é a sua interação em outros ambientes?

64. Resposta: *

65. Fale sobre experiência amorosa e sexual:

Quando iniciou a vida sexual? Como foi sua primeira experiência? Mantém vida sexual ativa? Como é o sexo para você? Qual a sua orientação sexual? Acha que sexualmente falando é diferente das outras pessoas?

65. Resposta: *

66. Fale sobre religião conforme as orientações abaixo:

Segue alguma religião? Qual? Se sim, quais os principais deveres e preceitos? Os deveres e preceitos são cumpridos? Sente dificuldade em cumprir algum? Eles trazem dificuldades para relacionar-se com outras pessoas? Com que pessoas? Qeu preceitos?

66. Resposta: *